EPILEPSIA

=esto si es mostrar lo que significa hace nada durante el semestre!!!!!... NOTA: 2,0= =EPILEPSIA=

Autora: Maira Alejandra Guevara shirley martinez perez

** Dr. Jerónimo Sancho Rieger **

 //Presidente de la Sociedad Española de Neurología.//

 //Jefe del Servicio de Neurología del Consorcio Hospital General Universitario de Valencia.// En el 2010 la ILAE sólo ha planteado una nueva actualización en terminología y conceptos. En cuanto a la clasificación de las crisis, la simplifica distinguiendo entre crisis generalizadas (tonicoclónicas, ausencias y mioclónias), crisis focales (donde elimina el concepto de parcial y compleja, admitiendo la importancia de la perdida de conciencia como descriptor de las crisis) y desconocidas (donde incluye los espasmos epilépticos). Mantiene sin modificaciones la lista de los síndromes electroclínicos revisada en el año 2006.

 La clasificación de las crisis y las epilepsias sigue siendo un tema no resuelto, que va a seguir teniendo sus detractores. La revisión reciente difícilmente puede decirse que incorpore los avances científicos de los últimos años, los conceptos revisados en la clasificación de las crisis pueden ser fácilmente adaptados a la clínica, pero se sigue teniendo el problema de la compleja clasificación sindrómica.  Las epilepsias generalizadas idiopáticas constituyen aproximadamente un 30% de todas las epilepsias. A pesar de su supuesta etiología genética, los factores de predisposición genética a este tipo de epilepsia no estaban claros. Los trabajos publicados recientemente tienen importancia, ya que encuentran que un exceso de microdeleciones en el cromosoma 15q13.3 constituiría el factor de riesgo más importante hasta ahora conocido para sufrir una epilepsia generalizada idiopática.  La relación entre las enfermedades inmunitarias y la epilepsia es una vía de investigación en auge. En un trabajo retrospectivo se vio que 11 de 14 pacientes con encefalopatía vacunal tenían un síndrome de Dravet asociado a una mutación //de novo // en el gen //SCN1A // del canal del sodio. Posteriormente, el grupo de Anne Mcintosh revisa otros 40 pacientes de los que constaban datos de la vacunación y comienzo de las crisis, y postulaba que la vacunación podría actuar como factor desencadenante temprano del síndrome de Dravet en niños que ya tenían la mutación del //SCN1A // y por la cual ya estarían destinados a desarrollar la enfermedad. La refractariedad al tratamiento antiepiléptico no debe considerarse como un concepto estático sino dinámico. Hay pacientes que responden inicialmente bien a un tratamiento y sólo años después se vuelven refractarios; es el ejemplo bien conocido de la epilepsia temporal medial, secundaria a esclerosis de hipocampo. Pero también hay pacientes con epilepsias refractarias de larga duración que se controlan con el tiempo. El grupo de Shorvon ha publicado recientemente varios trabajos en los que calcula que un 4% de pacientes refractarios de larga duración pueden quedar libres de crisis cada año, casi siempre relacionados con cambios en su régimen terapéutico. Esto nos tiene que servir para huir del nihilismo terapéutico que el concepto de refractariedad entraña.  En el LINCE estudiamos una amplia cohorte de pacientes farmacorresistentes y observamos que este grupo de pacientes consumían de forma desproporcionada los mayores recursos tanto sanitarios como no sanitarios. También se observó que en este grupo de pacientes la comorbilidad psiquiátrica (depresión y ansiedad) era muy prevalente y estaba muy relacionada con los costos sanitarios.  Personalmente, el concepto de epilepsia refractaria no me gusta por las connotaciones peyorativas del término, por lo que prefiero el término de epilepsia de difícil control. En el reciente trabajo del grupo de trabajo de la ILAE publicado en //<span style="color: black; font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">Epilepsia //<span style="color: black; font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;"> en 2009 se obtiene, por primera vez, una definición clara y que puede ser ampliamente consensuada sobre el término epilepsia refractaria, lo cual puede ser de gran utilidad a la hora de proponer candidatos a la cirugía. <span style="color: black; font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">Las interacciones de los antiepilépticos clásicos entre sí son muy variadas y complejas, por lo que lo mejor es evitarlas usando los nuevos antiepilépticos con mucho menor potencial de interacción. <span style="color: black; font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;"> La epilepsia es una enfermedad crónica cuyo tratamiento suele ser muy duradero, por lo que la presencia concomitante de otras enfermedades que requieren tratamientos específicos es alta. En mi opinión, es mejor empezar con los nuevos antiepilépticos, con mejor tolerabilidad y bajo poder de interacciones, y, sólo en caso de fallo de éstos, utilizar los clásicos. <span style="color: black; font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;"> En el tema de los genéricos, las posturas están muy enfrentadas, hay quien postula que hay que usarlos siempre y quien postula que nunca. Yo creo que hay que buscar situaciones intermedias. El caso de la epilepsia es especial; por un lado, por el estrecho margen terapéutico (sobre todo en las epilepsias de difícil control) y, por otro lado, por las repercusiones que pueden tener las crisis epilépticas. Yo creo que la recomendación en epilepsia es no cambiar de forma farmacéutica, sea genérica o no, y, por supuesto, nunca sin el permiso del paciente y el médico prescriptor. <span style="color: black; font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;"> El Dr. Hachiski es muy conocido en la neurología española, donde tiene grandes amigos. La SEN le dio todo su apoyo en la votación de presidente de la WFN que se celebró en Bangkok en octubre de 2009. <span style="color: black; font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;"> En primer lugar, la defensa de la Neurología y de los neurólogos. Siempre digo lo mismo, pero creo que la Neurología es la especialidad que mejor armoniza los saberes de la clínica tradicional con los más recientes avances en investigación. Desde la sociedad, queremos apoyar tanto la neurología joven, que es el futuro de la misma, como a los neurólogos más veteranos que conforman el Comité de la Experiencia. Uno de los grandes problemas a los que nos enfrentamos es el informe del grupo de trabajo de desarrollo de la LOPS sobre troncalidad. Si se aprueba dicho informe, el neurólogo formado en España estaría en clara desventaja con el resto de neurólogos europeos. Es por esto que la SEN se ha posicionado de forma unánime en contra de la troncalidad médica, solicitando una troncalidad de Neurociencias o salirnos de la troncalidad.

<span style="color: black; font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;"> Otra faceta importante, ya iniciada por el Dr. Eduardo Martinez Vila y el Dr. José Maria Ramírez en la anterior junta directiva, es el aprovechamiento de las nuevas herramientas informáticas para la formación continuada en Neurología, con el lanzamiento de una plataforma //on line// de formación de la SEN.

<span style="color: black; font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;"> Por último, la potenciación de la investigación traslacional por el neurólogo clínico. En este sentido, tenemos prevista la creación de una oficina de promoción de la investigación de la SEN, que se ubicará en las nuevas oficinas adquiridas por la socieada en Madrid. **<span style="color: black; font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">Prof. Dr. Juan V. Sánchez-Andrés **

<span style="color: black; font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;"> //Depto. Médico, Viguera eds.//

|| **<span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">Entrevista al Dr. Antonio Gil-Nagel Rein **
 * <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt; text-align: justify;">22/05/2009 ||

**<span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;"> Dr. Antonio Gil-Nagel Rein **

<span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;"> //Servicio de Neurología. Programa de Epilepsia. Hospital Ruber Internacional. Madrid y Codirector del área de Epilepsia de Revista de Neurología.// <span style="color: black; font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;"> Se han identificado mutaciones en canales de sodio, potasio y calcio que explican la fisiopatología de algunas epilepsias idiopáticas. Estas alteraciones se identifican en una proporción pequeña de las epilepsias, incluso cuando nos restringimos a las formas idiopáticas. Por lo tanto, debe haber otros factores, incluso otras mutaciones, implicados en el equilibrio de inhibición y excitación que finalmente convierte a las neuronas y sus circuitos en epilépticos. Estas variables seguro que también influyen en la expresión en diferentes fenotipos. Entre otros genes candidatos se valoran también los de receptores neuronales, algunos de los cuales también se han identificado, como es el caso de la epilepsia frontal nocturna autosómica dominante. Otros genes identificados siguen sin tener una función aclarada, como es el caso de la epitempina, en la epilepsia lateral temporal autosómica dominante. Por último, es importante valorar que el fenotipo final debe estar influido por otros genes, se calcula que unos 150, que representan el trasfondo genético de cada persona, y que influirán en la expresión clínica en todos sus aspectos: frecuencia, gravedad, tipos de crisis y otros síntomas acompañantes. Es importante avanzar en el estudio genético y en esta dirección van la mayoría de los esfuerzos de investigación, pero el aspecto más difícil es la identificación de las variaciones en la expresión de los genes que inducen los factores ambientales. En esta ecuación se puede intuir que probablemente influyen aspectos relacionados con la dieta, las sustancias químicas del ambiente y quién sabe cuantos otros elementos que nos rodean. <span style="color: black; font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">En la asistencia médica, el factor más importante para influir en el pronóstico de los pacientes es el tiempo de que disponemos para escuchar sus problemas, examinarlos, explicar su enfermedad, analizar las opciones de tratamiento, responder a sus preguntas, valorar los efectos secundarios de la medicación, atenderlos cuando surge un problema, etc. Esto es especialmente importante en enfermedades crónicas que afectan a múltiples aspectos de la vida, como es el caso de la epilepsia. Curiosamente, el tiempo es lo menos valorado. La sociedad sigue esperando que una máquina alcanzará un diagnóstico y una técnica curará una enfermedad, pero es reticente a aceptar que la solución viene por el análisis cuidadoso del problema clínico por parte de un profesional que ha dedicado muchos años al estudio del problema en cuestión. El resultado es que, hoy en día, los pacientes necesitan más tiempo que nunca para ver satisfechas sus necesidades de información, pero nadie está dispuesto a financiar este tiempo extraordinario que se exige a los médicos. Los sistemas de sanidad públicos y privados tienen poco o ningún interés en facilitar que exista tiempo suficiente y de calidad en las consultas. Las escalas de efectos secundarios y satisfacción intentan suplir esta falta de tiempo, trasladando al paciente el tiempo de análisis de cada problema. Así, en la consulta se puede dirigir la anamnesis hacia el problema identificado cuando el médico revisa la escala. En este sentido, las escalas permiten optimizar el recurso más escaso, el tiempo, pero lo ideal sería contar con más tiempo para analizar con detalle los efectos adversos y otros problemas. Por supuesto que, con tiempo, las escalas también pueden desempeñar un papel fundamental, pero no dejemos que sirvan para reducir más los tiempos de consulta. <span style="color: black; font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;"> Los problemas de memoria tienen una gran relación con la epilepsia y, de hecho, son claramente más marcados en epilepsias que afectan al hipocampo que a otras estructuras del sistema nervioso central. En la consulta de epilepsia te puedes encontrar con pacientes con epilepsia frontal que tienen tres o cuatro crisis cada noche desde hace muchos años y nunca refieren problemas de memoria. A continuación verás a un paciente con epilepsia temporal izquierda que padece tres o cuatro crisis al mes y tiene graves problemas de memoria, objetivados en los estudios neuropsicológicos. Por lo tanto, una parte importante debe tener relación con la epilepsia. Por supuesto que la depresión y la ansiedad influirán además negativamente, lo mismo que pueden hacer algunos fármacos. Pero la depresión y la ansiedad también son más frecuentes en epilepsias que afectan al sistema límbico, muy relacionado con la memoria <span style="color: black; font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">Los consensos terapéuticos deben representar unas directrices generales que sirvan para hacer recomendaciones amplias sobre la actitud a tomar ante ciertas situaciones clínicas, como por ejemplo, si debemos tratar o no una primera crisis, cuáles son los medicamentos más eficaces ante cada tipo de epilepsia, etc. Pero la decisión final de qué debemos hacer ante un determinado paciente nunca nos lo dirá de forma tajante una guía. En esa decisión tendremos que valorar factores individuales que varían mucho de un sujeto a otro. Muchos de ellos, como la edad, el sexo, la comorbilidad, etc., intentan recogerse en las guías, pero existen otros tan importantes como éstos que no aparecen en las guías, como el tipo de trabajo, si es un empleado o un autónomo, su dependencia en la conducción, si es un trabajador manual o no, si desarrolla una labor de cara al público o no, si tiene especial aversión a los fármacos o si, por el contrario, predomina el miedo a tener una crisis... Creo que los consensos terapéuticos avanzan bien, pero no hemos de encerrarnos en las recomendaciones del consenso y debemos siempre valorar las circunstancias individuales de cada enfermo. <span style="color: black; font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">Como he expresado en la pregunta anterior, la medicina personalizada es el objetivo que nos debemos fijar. Ya se puede ejercer conociendo bien la situación personal de cada paciente, lo cual, por cierto, requiere que tengamos tiempo para analizar cómo funciona en todos los ámbitos de la vida. Todos esperamos que el avance en la genética mejorará nuestras posibilidades de predecir la respuesta a cada fármaco, pero todavía lo veo bastante lejano y, hoy en día, la gran mayoría de las decisiones que tomo en la consulta no están basadas en la genética. <span style="color: black; font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;"> Es crucial dedicar especial atención al análisis de los efectos adversos. El paradigma de los años ochenta y noventa fue subir las dosis de fármacos hasta que se controlaran las crisis o hasta que aparecieran efectos adversos significativos. Se entendía que los efectos adversos eran significativos cuando existía somnolencia diurna marcada, inestabilidad, visión borrosa, etc. Ahora, varios trabajos nos han hecho reconsiderar esta actitud. Existe evidencia de que muchos efectos adversos menos evidentes, como depresión, apatía, temblor, etc., reducen marcadamente la calidad de vida. No sólo esto, se insiste en que reduciendo la dosis de los fármacos podemos mejorar la calidad de vida sin empeorar el control de las crisis. Así que hay que insistir en buscar los efectos adversos y actuar ante ellos. <span style="color: black; font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;"> La biodisponibilidad de los fármacos genéricos es muy parecida, pero no idéntica a los compuestos originales. Por lo tanto, en muchas ocasiones, no hay problema con el uso de genéricos, pero unos pocos pacientes pueden tener más crisis o efectos adversos al utilizarlos. Quizás el mensaje a la población debería ser más claro y explicar que estas pequeñas diferencias no justifican el coste adicional sobre un sistema sanitario con recursos limitados. También se debería otorgar al médico responsable la decisión final sobre qué pacientes pueden usar genéricos y cuáles no, sin que ello lleve consigo una penalización al profesional. <span style="color: black; font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;"> Cuando la cirugía es una opción resulta, con mucho, el tratamiento más eficaz. En la mayoría de los casos esto ocurre en las epilepsias asociadas a una lesión que se puede resecar por completo y en epilepsias sin lesión con ciertas características clínicas en el EEG y la imagen funcional. Se calcula que aproximadamente el 5% de las epilepsias pueden beneficiarse de la cirugía. Queda por lo tanto un gran número de pacientes con epilepsia resistente al tratamiento que no se pueden operar. En ellos es especialmente importante mantener los principios a los que me he referido antes de seguimiento cuidadoso y manejo integral de la enfermedad. <span style="color: black; font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;"> Cada una de estas terapias tiene su aplicación, sus limitaciones y su momento. Poco a poco se abren camino la estimulación eléctrica del nervio vago y la estimulación profunda en pacientes con epilepsia resistente a fármacos que no son candidatos a cirugía, y el bisturí gamma en algunos pacientes quirúrgicos con una gran aversión a la craneotomía. En general, como ocurre con la cirugía, se piensa más bien tarde en estas técnicas, es decir, siguen sin ocupar un lugar adecuado. <span style="color: black; font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">La dieta cetogénica sigue siendo un tratamiento adecuado en pacientes resistentes a fármacos que no son candidatos a cirugía, sobre todo en niños con crisis muy frecuentes y discapacidad intelectual. Se ha aplicado en adultos, pero el principal inconveniente es la necesidad de una adhesión muy estricta a la dieta, algo que es más difícil de lograr en la población adulta. En ellos se están probando dietas del tipo Atkins, en ocasiones con resultados esperanzadores. <span style="color: black; font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">La epileptología, como muchas otras áreas de la neurología, debe considerarse una ACE. Para convertir a un neurólogo en epileptólogo es necesario proporcionarle experiencia en áreas que normalmente se estudian sin suficiente profundidad durante la formación en neurología, como es la electroencefalografía, el conocimiento de numerosos síndromes, el uso de un amplio número de fármacos antiepilépticos, la evaluación prequirúrgica, la imagen cerebral, la problemática psicosocial del paciente con epilepsia y el proceso de información de los enfermos y sus familiares, entre otros. En los países donde se ha desarrollado la formación en epileptología se exigen períodos de formación específica de uno o dos años. Además, como ocurre después de terminar la residencia de neurología, tras formarse en epileptología todavía queda mucho por aprender. Esto no quiere decir que los pacientes con epilepsia deban ser manejados sólo por neurólogos formados en epileptología, pero los enfermos ‘difíciles’ sí deben ser evaluados periódicamente por especialistas en epilepsia. **<span style="color: black; font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">Prof. Dr. Juan V. Sánchez-Andrés **

<span style="color: black; font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;"> //Depto. Médico, Viguera eds.// || **<span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">Entrevista al Dr. Xavier Salas **
 * <span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt; text-align: justify;">23/05/2008 ||

**<span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;"> Dr. Xavier Salas **

<span style="font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;"> //Con motivo del Día Mundial de la Epilepsia, el Dr. Xavier Salas, Médico Adjunto del Servicio de Neurología del Hospital Universitario Central de Asturias, Profesor Asociado de Neurología de la Facultad de Medicina de Oviedo y Director del Área de Epilepsia de la Revista de Neurología, ha respondido a unas cuestiones para 'neurologia.com'// <span style="color: black; font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;"> A pesar de que la propuesta de clasificación de las crisis epilépticas liderada por Lüders y su escuela de Cleveland ha demostrado su utilidad, no ha llegado a imponerse de manera universal, en parte debido a la dificultad de aprendizaje de este tipo de clasificaciones. Lo mismo ocurre con la propuesta de clasificación de las epilepsias llevada a cabo por Engel. Es útil puesto que da un enfoque novedoso a las epilepsias pero es muy difícil de transmitir de forma sencilla. En estos momentos todavía están vigentes las clasificaciones de las crisis de 1981 y de las epilepsias y síndromes epilépticos de 1989. Poco a poco se irán imponiendo los nuevos conceptos sobre todo genéticos y espero que se llegue a una clasificación más transmisible unánimemente aceptada. <span style="color: black; font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">En el momento actual existe una necesidad de estudios, patrocinados de una manera neutral, que comparen la efectividad de los fármacos antiepilépticos en determinadas situaciones: fármaco de inicio en epilepsias focales, en epilepsias generalizadas con diferentes tipos de crisis, tratamiento de síndromes específicos que comprenden desde el síndrome de Dravet hasta la epilepsia mioclónica juvenil, etc. Estos estudios deben de estar bien diseñados, para poder comparar diferentes fármacos clásicos y, sobre todo, diferentes fármacos nuevos a largo plazo. La mayoría de los estudios disponibles en la actualidad comparan dosis bajas de un fármaco clásico y a corto plazo, por lo que su verdadera utilidad clínica es, a veces, mucho menor de lo que parece. De esta forma, las guías clínicas publicadas hasta la el momento tienen que ofrecer siempre un abanico de fármacos para el tratamiento de determinada situación, ya que los estudios comparativos bien diseñados son escasos y no concluyentes. <span style="color: black; font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">Uno de los temas más interesantes de los últimos años ha sido considerar que la epilepsia no es sólo la repetición de crisis epilépticas sino que conlleva, en muchos casos, aspectos tan relevantes como el deterioro de la memoria, un hecho estudiado especialmente en la epilepsia focal temporal de largo tiempo de evolución. La relación que se ha encontrado con los genotipos más asociados a la demencia Alzheimer, en algunos pacientes epilépticos con pérdida de memoria, abre un campo de investigación fascinante. En la práctica clínica es poco frecuente encontrar pacientes epilépticos con un deterioro cognitivo similar a la demencia Alzheimer sólo afectos de una epilepsia focal. Faltarían estudios anatomopatológicos para confirmar este tipo de asociación. <span style="color: black; font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">Como comentamos en la pregunta anterior, un elevado número de pacientes epilépticos sobre todo focales temporales y frontales refieren deterioro cognitivo, sobre todo en las funciones mnésicas y en las ejecutivas, respectivamente. Existe claramente una afectación de los circuitos responsables de tales funciones y se ha intentado relacionar con la localización del foco epiléptico, con el número de crisis, con la edad de inicio de las crisis y con el número de fármacos antiepilépticos. Probablemente, la edad de inicio precoz y la farmacorresistencia sean dos factores que contribuyen a este tipo de alteración cognitiva. Influyen además otros factores como la presencia de ansiedad o depresión, trastornos muy frecuentes en este tipo de pacientes. <span style="color: black; font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">Es posible que ya no nos sorprenda el hecho de que exista una explicación neurológica a la asociación de depresión y epilepsia, de nuevo más frecuente en la epilepsia focal temporal. Los trabajos de Kanner y su escuela han demostrado últimamente una clara explicación de la concurrencia de depresión, ansiedad y epilepsia. Es evidente que el neurólogo tiene que considerar, a parte de las crisis epilépticas, la depresión y su tratamiento adecuado. <span style="color: black; font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">El factor que contribuye más a la capacidad de conducir vehículos es la alteración de la conciencia. Los pacientes con crisis no controladas que cursan con alteración y, sobre todo, con pérdida de conciencia, no pueden conducir. La alteración del sueño de los pacientes epilépticos es, mayoritariamente, somnolencia diurna excesiva que, en general, se relaciona con el tratamiento antiepiléptico, sobre todo en politerapia que incluya fármacos con capacidad de provocar somnolencia. Sin embargo, las alteraciones del sueño no suelen ser un problema relevante en la mayoría de pacientes y, en caso de tenerlas, hay que buscar otros trastornos más prevalentes (apneas de sueño, síndrome de piernas inquietas, ansiedad, depresión y los tratamientos correspondientes). <span style="color: black; font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">A pesar de nuestros conocimientos y de la difusión de los mismos, el paciente epiléptico sigue estigmatizado por la sociedad en general, por lo que en todas las encuestas de calidad de vida sigue surgiendo el estigma como un factor negativo. Creo que lo más útil para combatir este estigma es la educación en el sentido de información a la población (escuela a profesores y alumnos, profesionales sanitarios y población en general, y profesionales del Derecho) <span style="color: black; font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">Efectivamente. Ya en la nueva definición de epilepsia recientemente propuesta se ha aceptado que se incluya en la definición las consecuencias psicológicas y sociales que conlleva el diagnóstico de epilepsia. **<span style="color: black; font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;">Prof. Dr. Juan V. Sánchez-Andrés **

<span style="color: black; font-family: Arial,sans-serif; font-size: 12pt;"> //Depto. Médico, Viguera eds.//